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De la vida real: Seguro inseguro

 

 

Con el visto bueno de Indecopi, un asegurado tuvo que costear todo su tratamiento para evitar su incapacidad, dándole la razón a la EPS Rímac que se negó a reembolsar los medicamos que le recetó una especialista, porque no tenía la venia de la FDA de EE. UU. Una historia de muchas que no debiera repetirse.

 

Este es un caso de la vida real, no extraído de ninguna novela de ciencia ficción, salvo el nombre del personaje, que revelaremos si las circunstancias lo hacen necesario. Trataremos de ser concisos por razones de espacio.

En mayo del 2014, Juan Pérez (70) empezó a cojear de un momento a otro, aquejado por fuertes dolores al glúteo, ingle, muslo y pantorrilla (corva) del lado derecho.

Fue a la clínica Internacional, propiedad de la Empresa Prestadora de Salud (EPS) Rímac, compañía de seguros contratada por su empleador, donde le practicaron dos resonancias magnéticas, una placa de Rayos X y una electromiografía, las cuales coincidieron en señalar muestras de 'coxartrosis bilateral y osteopenia difusa', 'signos de tendinopatía' y 'denervación subaguda en músculos usualmente enervados'.

Pese a esos resultados, el reumatólogo y el neurólogo que lo atendieron le diagnosticaron una 'simple neuritis' (sic) y le recetaron tres calmantes para el dolor (Lyrica, Caditar y Tramedif).

Como los dolores no cedían, Pérez decidió recurrir a una reumatóloga, quien le diagnosticó: discopatía lumbar L5-S1 por hernia del núcleo pulposo, coxartrosis bilateral u osteoartrosis de caderas, bursitis trocantérica derecha y bursitis anserina en rodilla derecha.

La especialista le recetó, entre otros medicamentos, Suprahyal de 25 mg, lo que le permitió regenerar el líquido sinovial y recuperar el movimiento de la articulación coxofemoral (unión del hueso coxal con el fémur).

El buen resultado del tratamiento especializado continuó con los medicamentos Piascledine, Neuropentín (o Neurontín) y Núcleo CMP Forte, lo que contribuyó a evitar que el asegurado enfrentara la eventualidad de usar muletas para desplazarse, o, en último caso, acceder a una prótesis.

Al gestionar el reembolso de los gastos ocasionados en la adquisición de esos medicamentos, la aseguradora se negó a hacerlo argumentando que ninguno de los cuatro contaba con sustento MBE (Medicina Basada en Evidencia) y tampoco estaban aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de EE. UU.

Ante esa situación, el paciente presentó ante INDECOPI sendas denuncias contra la EPS. La primera fue presentada el 4 de agosto de 2014 (Expediente N.º 666-2014/CC1). Por el caso Suprahyal; y la segunda, referido a los otros tres medicamentos, el 27 de marzo de 2015 (Exp. N.º 320-2015/CC1).

Ambas denuncias estaban acompañadas de varios informes sobre las bondades de esos productos médicos, emitidos por diversas organizaciones médicas y científicas internacionales, que al final de nada la valieron a nuestro personaje.

(En el caso del Suprahyal, EPS Rímac había reembolsado, en las dos primeras oportunidades, las facturas, por concepto de medicinas, procedimientos médicos (infiltración) y honorarios médicos. Pero esto fue considerado como "un error", argumento aceptado por INDECOPI.)

(INDECOPI no aceptó el argumento del asegurado en el sentido de que EPS Rímac había reconocido inicialmente el tratamiento realizado por el médico tratante, y de de acuerdo al artículo 36° de su propia póliza, el consumidor podía asumir válidamente que se trataba de un procedimiento considerado médicamente necesario por la propia compañía, pues esta había cubierto los gastos en unas oportunidades, y negado en otras.)

(Esas versiones diferentes estaban en abierta contradicción y contraviniendo lo dispuesto en la Ley de Contratos de Seguros 29946, que prohíbe las llamadas cláusulas abusivas en que incurren las compañías aseguradoras, en este caso Rímac EPS.)

Lo cierto es que nada de eso se tuvo en cuenta, pues el "organismo defensor de los derechos de los consumidores" acogió todos los argumentos de la aseguradora y remitió las resoluciones finales 2241-2016/CC1, respecto a la segunda denuncia; y 1291-2016/CC1, sobre la primera denuncia, dictadas, respectivamente, el 26 de octubre de 2016 y el 13 de febrero de 2017, o sea, 16 y 30 meses después.

No cuestionamos lo argumentos esgrimidos por la denunciada y acogidos por el INDECOPI, pues el caso ha sido cerrado y archivado definitivamente.

Pero, frente a estos hachos sucintamente reseñados, cabría preguntarse cuál habría sido el final si Juan Pérez hubiese continuado su 'tratamiento' en la clínica de la aseguradora y sometido a la simple ingesta de calmantes. ¿Habría terminado con una prótesis que, recordemos, no es cubierto por ese tipo de seguros?

Habría significado que, a los casi 20 mil soles gastados en medicamentos, nuestro paciente habría tenido que pagar su propia prótesis. ¿Quién lo habría defendido en ese caso? ¿Quién se habría responsabilizado por ello?

La empresa aseguradora cuestionó los medicamentos aplicados al señor Pérez, pero nunca sugirió (y no estaba obligado a ello) a sugerir medicamentos alternos.

Por nuestra parte, el caso nos motiva otras interrogantes más.

¿Qué deben hacer los médicos especialistas para no prescribir medicamentos que no figuran en el documento denominado 'Condiciones, Exclusiones y Limitaciones' del Plan de Salud, redactado por la misma aseguradora? ¿Se les debe obligar a consultar, previamente, a la aseguradora si el medicamento que recete está cubierto por el seguro?

¿Por qué el Ministerio de Salud autoriza el libre expendio de medicamentos con evidentes resultados positivos a favor de pacientes con dolencias complejas, y no advierte a los médicos sobre la eventualidad de que su adquisición no sea reembolsada por la EPS?

¿Cuál es el papel que debe cumplir el Ministerio de Salud de nuestro país frente a este condicionamiento de las aseguradoras de contar con la venia de la FDA de EE. UU. para reembolsar los gastos de un tratamiento especializado? ¿No existe una entidad peruana que autorice, por decisión propia, el uso de medicamentos que se expenden en nuestro país? ¿Por qué tenemos que depender de un organismo extranjero para ello?

¿Cómo enfrentar o reglamentar estas eventualidades, a fin de no perjudicar a los asegurados, pese a las bondades de medicamentos que se encuentran a disposición en el mercado y solo se expenden con receta médica?

¿Para qué existen la Defensoría del Pueblo, el INDECOPI, la Comisión de Defensa del Consumidor del Congreso de la República, y otros organismos afines?

De las aseguradoras, Señor, ¿quién podrá salvarnos?